Содержание

• Введение
• Идиопатическая ходьба на носочках
• Детский церебральный паралич
• Расстройства аутистического спектра
• Укорочение/уплотнение ахиллова сухожилия
• Мышечная дистрофия
• Диагностика
• Лечение или наблюдения?
• Важные рекомендации
• Прогноз и выводы

Введение

Радость для любого родителя, когда его ребенок начинает самостоятельно ходить, но вот незадача… он ходит на носочках. И действительно, ХОДЬБА НА НОСОЧКАХ весьма актуальный и частый вопрос для обсуждения на приеме у детского невролога.

Критерием этого состояния является отсутствие контакта пятки с поверхностью опоры на протяжении всей опорной фазы шагового цикла, либо ранний отрыв пятки в конце этой фазы.
⠀
Эпизоды хождения на носочках встречаются у большинства детей, которые начинают делать первые шаги . Данная модель ходьбы не всегда, но чаще всего проходит спонтанно в течение 3-6 месяцев после начала освоения самостоятельной ходьбы.  

Дети, которые продолжают ходить на носочках даже после того, как они достигли возраста 1,5 – 2-х лет, обычно делают это по привычке. Если рост и развитие ребенка нормальные, то самостоятельная ходьба на носочках не повод для беспокойства.  

Давайте разберем несколько причин, по которым ребенок может так  настойчиво продолжать ходить на цыпочках.

Идиопатическая ходьба на носочках           

Самый распространенный и благоприятный случай, причина которого остается неизвестной-идиопатическая ходьба на носочках. Первый случай описан в 1967 году и был расценен, как врожденное укорочение ахиллова сухожилия. Частота встречаемости составляет от 3% до 24% в популяции. Имеет наследственный характер. Её отличительными особенностями являются:

• в равной степени встречается у мальчиков и девочек ( в соотношении 1:1 )
• эпизодический характер
• начало совпадает со временем начала самостоятельной ходьбы
• динамика может быть разной, но чаще всего она отсутствует
• ходьба на носочках обеими ногами
• возможность ходить, опираясь на полную стопу, по просьбе или без
• движения в голеностопном суставе не ограничены
• психомоторное развитие ребенка соответствует возрасту
• сохраняется после 2-х лет ( по некоторым источникам после 3-х лет )⠀
• отсутствие нарушений координации
• не зависит от наличия обуви
• не вызывает жалоб у ребенка

Идиопатическая ходьба на носочках является диагнозом исключения (о данном состоянии можно утверждать только тогда, когда исключены другие состояния, которые будут представлены ниже.)

В некоторых случаях ходьба на пальцах ног может происходить из-за различных заболеваний. Рассмотрим некоторые возможные варианты и потенциальные причины:

Детский церебральный паралич

ДЦП - это понятие, объединяющее группу двигательных расстройств, возникающих вследствие повреждения различных мозговых структур, в перинатальном периоде ( с 22 полной недели внутриутробной жизни плода по 7-е сутки жизни новорожденного ребенка ). Данные структуры отвечают за контроль двигательных функций, мышечного тонуса, координацию и осанку.

Известно, что при спастическом церебральном параличе мышцы вокруг стоп становятся очень жесткими, что может вызвать затруднения при ходьбе. Некоторые недоношенные дети также могут страдать от кровоизлияния в мозг, которое может вызвать церебральный паралич и привести к проблемам с ходьбой, что способствует ходьбе на пальцах ног.

Укорочение/уплотнение ахиллова сухожилия

Ахиллово сухожилие - это место соединяет мышцы голени с задней частью пяточной кости. У детей встречается достаточно часто. Данное явление, вызвано, как правило патологическими процессами ещё во время внутриутробного развития при формировании соответствующих структур нижних конечностей в целом и ахиллова сухожилия в частности. В среднем эта патология встречается у девочек в 2 раза реже, чем у мальчиков.  

Если ахиллово сухожилие очень короткое, то отмечается ограничение объёма движений в голеностопном суставе. Когда ахиллово сухожилие укорочено сильно, пациент стоит с характерным наклоном туловища чуть вперед. Если попросить такого ребенка выпрямиться, он начинается заваливаться назад. Симптомы ухудшаются при осмотре босиком. Если ничего не лечить, то ахиллово сухожилие обычно немного растягивается, что несколько улучшает походку. Тем не менее такие пациенты обычно ходят припрыгивающей походкой, потому что им приходится привставать на носок стопы, когда вес тела переносится при опоре вперед. 

Расстройство аутистического спектра

Аутизм - это клинически разнородная группа расстройств психологического развития, характеризующаяся качественными отклонениями в социальном взаимодействии и способах общения, а также ограниченным, стереотипным, повторяющимся набором интересов и занятий. В дополнение к этим специфическим диагностическим признакам, часто встречается ряд других неспецифических проблем, таких как фобии, нарушения сна и питания, агрессия и аутоагрессия, которые следует определять как сопутствующие для РАС состояния. Это заболевание выявляется уже в возрасте 1,5 -2 лет, когда ребенок должен активно разговаривать и познавать окружающий мир. Исследования показывают, что среди детей с аутизмом до 41% могут передвигаться на носках.

Мышечная дистрофия

Мышечная дистрофия - это генетическое заболевание, при котором волокна мышц становятся очень восприимчивыми к повреждению, что приводит к их ослабеванию и истощению. Связано это с нарушением белка, называемого дистрофином, который помогает сохранять правильную работу мышц. Частота встречаемости мышечной дистрофии Дюшенна среди новорожденных мальчиков составляет 1 случай на 3 300, мышечная дистрофия Беккера встречается в 6–10 раз реже: 1 случай на 18 000–31 000.

Такие дети начинают поздно ходить, они часто падают при попытке бежать, им трудно прыгать, из-за слабости проксимальных мышц они с трудом поднимаются по ступенькам, лестнице или по наклонному полу, из-за контрактуры сухожилий стопы ходят на больших пальцах. Характерна нарастающая псевдогипертрофия икроножных мышц.

 Диагностика

  Примеры вопросов, которые может задать врач, включают:

• Особенности течения беременности и родов.
• Родился ли ребенок доношенным (с 37 по 42 неделю включительно).
• В каком возрасте ребенок освоил навык самостоятельного сидения и ходьбы.
• Наблюдалась ли ходьба на носочках у других членов семьи ( 1 и 2 линия родства ).
• Может ли ребенок ходить с пятки на носок, когда его просят.
• Есть ли другие симптомы, связанные с ногами или ступнями, такие как боль или слабость в ногах.

Исходя, из клинической картины врач определит дальнейший план диагностики.
Замечая особенность походки у ребенка во время консультации, врач обязательно проверит подвижность голеностопного сустава, мышечную силу, объём движений бедра, анатомию стопы и икроножных мышц.

В определенных обстоятельствах может потребоваться биохимический анализ крови на креатинфосфокиназу ( КФК ). Это фермент, который содержится преимущественно в клетках миокарда, скелетной мускулатуры, головного мозга, а в минимальном количестве — в щитовидной железе, легких.  При разрушении мышц, показатели данного фермента будут очень высокими, превышая норму в 1000 раз.

Также возможно проведение такого исследования, как электромиография (ЭМГ). Вовремя ЭМГ тонкая игла с электродом вводится в мышцу ноги. Электрод измеряет электрическую активность пораженного нерва или мышцы. ЭМГ ног позволяет установить характер, интенсивность и локализацию патологического процесса, нарушения функциональной активности мышечных волокон.

Если врач подозревает такое состояние, как детский церебральный паралич или аутизм, то он может порекомендовать дополнительное обследование (например: МРТ, Модифицированный Скрининговый Тест на Аутизм M-CHAT, генетическое консультирование и т.д.). В случае подтверждения этих состояний, коррекция фокусируется на основном заболевании. 

Лечение или наблюдение?

В большинстве случаев к возрасту 5,5 лет происходит спонтанное прекращение ходьбы на носках. Однако в тех случаях, когда дети испытывают перегрузку на суставы и мышцы нижней части спины, может потребоваться консервативная или хирургическая коррекция, что послужит профилактикой болям в спине, нарушениям осанки и появлению контрактуры голеностопного сустава.

Безоперационное лечение

• Этапные гипсовые коррекции (смена повязки несколько раз по мере увеличения гибкости и объёма движений в голеностопном суставе). Ношение специальных гипсовых повязок для ног высотой до колена, которые помогут растянуть мышцы и сухожилия задней поверхности голени, если обнаружено, что они напряжены. 

• Применение ортезов (внешнее приспособление, предназначенное для изменения структурных и функциональных характеристик нервно-мышечной и скелетной системы: разгрузки, фиксации, активизации и коррекции функций повреждённого сустава или конечности.) может помочь растянуть мышцы и сухожилия в лодыжках. Этот тип корсета обычно носят дольше, чем гипс для ног. Является самым изученным, часто применяемым и результативным методом лечения.
• Инъекции ботокса в ноги могут помочь ослабить напряженные мышцы нижних конечностей. Ботулотоксин типа А действует на уровне взаимодействия нервного окончания и мышцы, препятствуя прохождению нервного импульса, напрягающего мышцу. Это уменьшает формирование спастичности. Его применение возможно с 2 лет. Результат введения препарата – расслабление мышц – обычно наблюдается через 1-2 недели после его использования. В период действия лекарства необходимо сформировать новую, правильную схему движений у ребенка, которая сможет сохраниться и после окончания действия препарата.
• Физическая терапия ≠ физиотерапия. Это один из методов лечения и реабилитации с помощью специальных физических упражнений. Легкое растяжение мышц ног и стоп может улучшить походку вашего ребенка.

Ваш врач может порекомендовать комбинацию процедур для достижения наилучших результатов.

Хирургическое лечение

Если консервативные методы лечения не дали результатов, врач может порекомендовать операцию по удлинению мышц или сухожилий в задней части голени.

После операции ребенок будет носить гипсовые повязки в течение четырех-шести недель. Затем могут быть назначены занятия физической терапией для дальнейшего развития привычки ходьбы на полную стопу.

Отдельно хотелось бы рассмотреть программу ежедневных домашних упражнений, которая направлена на растяжение задних мышц голени и ахиллова сухожилия, а также укрепление передней группы мышц для того, чтобы ребенок мог ходить с опорой на пятку. Тип упражнений зависит от возраста ребенка. Желательно выполнять упражнения в
игровой форме. Не забывайте хвалить и поощрять, если у ребенка начинает получаться.
 

Упражнения для детей в возрасте до 6 лет

1. Ребенок лежит на спине или сидит, придерживайте его ступню в руке. 
2. Слегка надавите, согнув ступню вверх по направлению к голове ребенка. Как только вы почувствуете сопротивление, задержитесь на 15-30 секунд, поменяйте ноги и повторите растяжку на каждую ногу по 10 раз.
3. Боли быть не должно, но могут быть неприятные ощущения.

1. ребенок лежит на спине, согнув ногу в колене.
2. вы разгибаете стопу и выпрямляете ногу вверх. Боли быть не должно, но могут быть неприятные ощущения.
3. удерживайте в течение 15-30 сек, затем верните в исходное положение и повторите 10 раз.

1. удерживайте ноги так, чтобы пятки были прижаты к полу.
2. попросите ребенка садиться на детский стул и вставать, держа руки перед собой.
3. постарайтесь повторить это упражнение в игровой форме не меньше 5 раз.

1. расположите своего ребенка примерно в 60 см от стены. Пусть обопрется о стену руками на уровне плеч.
2. попросите шагнуть к стене левой ногой, сохраняя правое колено прямо. Убедитесь, что
3. пятка правой ноги остается на земле. Удерживайте растяжку в течение 15-30 секунд, затем повторите 10 раз на каждую ногу.

1. попросите ребенка делать приседания, держа Вас за руки, спина при этом ровная.
2. убедитесь, что пятки ног не отрываются от земли. Постарайтесь повторить это упражнение в игровой форме не меньше 5 раз.

1. ходьба только на пятках.
2. ходьба по наклонной поверхности.
3. марширование на месте (следим за опорой на полную стопу).

Важные рекомендации

• Активный образ жизни - взбирание по шведской стенке, ходьба босиком по пересеченной местности, захват предметов пальцами ног, прыжки, плавание.
• Подвижные игры
• Адекватная обувь - гибкая, удобная, легкая, выбранная по размеру.
• Контроль за состоянием стоп ( мозоли, раны) и ног (синяки).      
• Наблюдение за координацией (задевает дверные проемы, запутываются ноги, спотыкается), поведением (ритуалы, нарушения коммуникации и т.д.).
• Наблюдение у доктора каждые 6 месяцев.

При идиопатической ходьбе на носочках НЕ ЭФФЕКТИВНЫ:

• Ношение ортопедической обуви с высоким жестким задником при отсутствии ортопедической патологии. Ортопедическая обувь при отсутствии показаний ограничивает объём движений и доставляет дискомфорт ребенку, препятствуя нормальной полноценной работе мышц стопы.
• Массаж. При наличии у ребенка различных неврологических заболеваний массаж может быть вреден.
• Физиопроцедуры ( электрофорез, магниты, токи и т.д. ) могут приносить ребенку неприятные ощущения.
• Парафиновые/грязевые обертывания ( данный метод имеет риск получения ожога, а также усугубляет ситуацию у детей с низким мышечным тонусом в ногах).
• Витамины. Нет связи дефицита витаминов и идиопатической ходьбы на носочках.
• Ноотропные препараты. Считается, что ноотропы способны стимулировать умственную деятельность, активизировать когнитивные функции, улучшать память и увеличивать способность к обучению. Предполагается, что ноотропы увеличивают устойчивость мозга к разнообразным вредным воздействиям, таким как чрезмерные нагрузки или гипоксия. Однако, имеется отсутствие доказательной базы ( нет достоверных данных, о положительном эффекте этой группы препаратов на состояние ребенка ).
• Грубая растяжка. Создает негативные ассоциации у ребенка к физическим упражнениям.
• Остеопатическая коррекция. Высокая стоимость и отсутствие положительного эффекта.
•  Иглоукалывание и его альтернативы. Это больно и неприятно.9.

Прогноз, выводы и основные положения

• Ходьба на носочках без других клинических проявлений у детей младше двух лет- вариант нормы и не требует лечения.
• Идиопатическая ходьба на носочках – диагноз исключения. Требуется проведение дифференциальной диагностики с большим количеством заболеваний.
• В большинстве случаев в проведении лечения нет необходимости. Наблюдение.
• Ни один из существующих методов лечения не дает прогнозируемого результата.
• Упражнения, стельки, тутора, гипс или ботулотоксин – выбор за врачом и родителями.

Не забывайте, что серьёзные диагнозы всегда имеют множество других симптомов, помимо ходьбы на носочках, поэтому пропустить их вряд ли получится.

Поделиться в соц. сетях